市原 哲也先生: おおたかの森病院 心臓血管外科の胸部大動脈瘤手術の名医｜クリンタル

おおたかの森病院は柏市周辺の地域の救急医療を担うという方針で、2005年に、ちょうどつくばエクスプレスが開業した年に開院しました。開院当時は、心臓血管外科はありませんでしたが、この地域の急性期医療の幅をさらに拡張し、市民が一層安心して生活できるようにと、2014年に新設されました。

当院の心臓血管外科は、一般の心臓手術や大動脈瘤の待機的な手術から、急性大動脈解離・大動脈瘤破裂の緊急手術まで幅広く対応可能であることはもちろんですが、特徴は大動脈瘤破裂や急性解離の緊急手術の割合が50%を超える(通常は10-20%)ということです。

心臓血管外科は、施設によって医療の質の差が大きいのが実情です。特に超緊急対応の必要な急性解離や大動脈瘤破裂などの場合、不十分な体制などの理由で受け入られない医療機関は存外多く見受けられます。当院では随時対応ができるように院内の受け入れ体制を整えております。さらに診断から治療開始までの時間を節約すべく、近隣地域はもちろん県内外の医療機関と連携を密にしています。

私が心臓血管外科の道に進んだのは、学生時代の病院実習の際に「心臓血管外科の疾患は単純だ」と言われたことがきっかけです。最初はあまりピンときませんでしたが、病院実習時に先輩方に付いて心臓血管疾患を学んでみると、確かに単純だと感じました。 例えば、大動脈瘤は確定診断も手術適応も、単純に瘤の大きさや場所、範囲によって決まり、病気の有無が誰の目にも明らかで、さらに手術のうまい下手がすぐにわかります。

治療法も、大きくは2種類です。ひとつは開胸・開腹手術で瘤の部分を人工血管に置き換える方法で、もう一方は血管内治療という、足の付け根や肘の部分を小さく切って、そこからカテーテルを使ってステントグラフト（金属のメッシュで裏打ちされた人工血管）を瘤の内側に置いて新しいトンネルを作る方法です。

そのあたりの単純明解さが、自分の性分にあっているなと思いました。

私は患者が治療後に元気に退院できるかどうかが最重要項目であると思います。人工血管置換、ステント治療はいずれも一長一短があります。確実に瘤をなくす方法としては現時点では置換手術に軍配が上がりますが、反面、手術の際に体に及ぼす影響は甚大です。これに患者が耐えられるかということが大きな課題ですね。年齢や体力、全身状態、過去に大動脈瘤や他の手術をしたことがあるという手術歴、などは、置換手術の結果の良し悪しの決め手になります。

単純に考えれば、瘤自体は置換手術で取り除けます。しかしながら、手術に耐えられなければ、命を失うか、あるいは様々な合併症で、たとえば手術後に寝たきりになったり、透析が必要となったりする可能性が高いのであれば、置換手術を行うべきか否か、他に方法はないのかを考えるべきでしょう。

そこでステント治療はどうだろうということになるのです。「うん、この状態であればステントでできる」と判断されればステント治療が勧められます。

ステント治療の長所は、治療直後から数時間後には人工呼吸器は外され、水が飲めて、同日あるいは翌朝には食事が始められるということです。つまり体への負担自体はかなり小さいです。しかし、大動脈瘤の大きさや部位によっては血管内治療が不適切な場合もあります。

従って私は、全て人工血管置換術をやるべき、あるいは全てステントグラフトで治療すべきだ、というような極端な考え方は持っていません。常に患者の全身状態や瘤の場所、範囲等を的確に把握し、人工血管置換術、血管内治療のいずれが最適かを見極め、そして患者およびその家族の希望を尊重しながら最終的に治療法を決定します。

具体的には当院では、血管内治療は私とは別の熟練医師が担当しておりますので、すべての患者に対して、「自分ならステントグラフトを選ばない」と思ったときでも、必ず血管内治療担当医と協議して、治療法を決めております。置換手術あるいはステント治療しか教えないとか、片方を押し付けたり、誘導したりはしません。患者や家族から「絶対にステントグラフトでお願いします」と言われることもありますが、私どもは「自分の家族が同じ状態だったらどうする？」ということを判断の基準に置き、それに患者や家族の希望を考慮した上でその方にとって最適な治療を勧めております。

名医などと言われると恥ずかしいのですが。一つはいつでも自分の力を最大限に発揮できる環境を整えておくことが大事だと思います。車でいうならアイドリング状態を保ち、常にアクセルを踏める状態を保つということで、体調の管理はプロとして当然のことだと思っています。

もう一つは無理しないということです。体力的にということではなく、手術での話です。どこまで手をつけるべきか、もしくは手をつけるべきではないのかという判断が一番重要です。どんな手術でも必ず危険は伴いますが、自分で確実にコントロールできる範囲を超えないようにすることが、患者の命を危険に晒さないことに繋がります。何が起こるかわからないという手術の怖さを知ることですね。これ以上踏み込んでしまうと命の危険に陥れてしまうということを、その手前で察知して踏みとどまれるのが名医だと思います。「過ぎたるは及ばざるが如し」です。

まずは患者を目の前にして、「やるしかない！」と覚悟を決めることです。場合によっては、一瞬「どうすりゃいいんだろ？？？」と手術戦略が立てられない不安、恐怖に支配されることもありますが、治療後に元気に退院なさる姿をイメージして手術に臨むことです。

私は36歳でチーフになった当初、「こんなのどうすりゃいいんだい？？？」という患者に出くわし、急いで他院の諸先輩に色々と教えを請うこともありましたが、今は多くの経験をしてきたことで、何をどうしたらよいかわからない不安、というものはなくなり、どこをどう直すべきかという地図は描けるようにはなりました。しかし、手術自体は想定通りに完遂しても、術前の状態によって合併症の発生率は左右され、「破裂は直したんだけれど、体はよくならないなぁ」ということが多いものです。でも、やらなきゃ救われないのですから「やるしかない」と覚悟を決めるということですね。

これは特別なことではないと思いますが、お互いを仲間として信頼しあうことですね。お互いに何を考えているのかわからないということが多いとうまくいきません。そうならないように、気になっていることや感謝したいことまで含めて、日頃から何かにつけてコミュニケーションをとることが大事だと思います。

私が責任ある立場になって間もない頃は、想いが伝わらず、つい感情的になったり、その後のフォローもできず、「どうしてわかってくれないんだ」、「自分の背中を見て何かを感じてくれ」と思っているだけのこともありました。しかし、結果的にそれではチームはまとまりません。実際に自分のもとを離れていった医師やスタッフもいました。その反省から、今ではチームメンバーとのコミュニケーションは非常に大切にしています。気持ちは言葉にすることが重要だと考えています。

チームの規模という意味では、2チーム、3チームと大きくして、緊急手術の受け入れを強化したいですね。

理想のチームという意味では、今後は今よりさらに、一緒に喜びをわかちあって、一緒に頑張ろうとか、頑張ってよかったな、とお互い言えるようなチーム作りを進めていきたいですね。もうひとつは、たとえば夜中に、「緊急手術が必要な可能性が高い患者が運ばれてくる」ということでチームに集合をかけたが、搬送後、「手術は不要」ということがあります。こんな場合、「何だよ、手術だと決まってから呼んでよ！」と文句をいいたくなるのが人情ですね？ところがいいチームというのは「手術が要らなくて良かった、良かった！」と患者のために喜び合えるのですよ。そんなチーム、素敵ですよね。実際、今のチームはこういうチームです。

自分が20代の頃にそんなチームの一員だったことがあり、自分でチームを作るときには同じようなチームにしたいと思っておりました。仲間の感情を理解すること、ともに喜んだり、悲しんだり、そうすることで働いていて幸せになれたり、やりがいや生きがい感じられるようになれるのかなと思っています。

自分の家族だと思って最善を尽くますので、どのようなことでも結構ですので、ぜひ私どもに気軽にご連絡を下さい。