鈴木 毅先生: 日本赤十字社医療センター アレルギーリウマチ内科の膠原病/関節リウマチの名医｜クリンタル

学生の頃より、リウマチや膠原病という疾患に興味がありました。なぜ興味を持ったかと言いますと、検査の中に、抗核抗体という項目があるのですが、膠原病の種類によって異なったパターンが出て診断の手がかりになるのですが、その抗体自体はどのような作用をしているのか分かっていないというところが不思議で面白いなと思ったのがきっかけでした。それ以来、膠原病という全身に症状を呈する疾患が、自分の中で一番興味深い分野になっていきました。

初めて配属されたのは、東京大学医学部附属病院の物療内科（現在のアレルギーリウマチ内科）になります。その後ローテーションにより東京大学病院分院や公立昭和病院にて内科や救急に携わり臨床経験を積みました。3年目からは、リウマチ・膠原病への道を選択し、国立相模原病院や東京大学医学附属病院、三井記念病院にて専門知識の習得や臨床経験を積みました。大学院に在籍していた期間も含めて一度も臨床を離れたことはなく、常に患者さんと接してきました。2015年より日本赤十字医療センターのアレルギー・リウマチ科部長として着任しました。

リウマチや膠原病といっても大きな一括りで、その中には様々な疾患やタイプがあります。その中でも日本赤十字医療センターのアレルギー・リウマチ科を受診される約半数は関節リウマチの患者さんです。

関節リウマチとは、免疫の異常により関節の滑膜に炎症がおこり、その結果、関節の軟骨や骨が壊される為に、関節の変形や痛み等、日常生活に支障をきたす病気です。一旦破壊され変形してしまった関節は元に戻すことは出来ず、病気が進行すると車椅子での生活や寝たきりという患者さんも昔は多い疾患でした。しかし、この10年間で治療薬の進歩もあり、十分に治療の効果が期待できる疾患となっております。正しく治療を行うことが出来たら、痛みを忘れ、日常生活を過すことが可能になります。治療としては、メトトレキサートをはじめとする抗リウマチ薬の内服や生物学的製剤（バイオ製剤）の点滴や注射といった薬物療法がメインとなりますが、関節破壊が進んでしまう前に早期に適切な治療を選択する事が重要となっています。効果的かつ薬の副作用が極力でない様に、患者さん一人一人に合わせた治療が必要になります。

一方で、膠原病は珍しい疾患ではありますが、その中で多い疾患は、全身性エリテマトーデス、多発性筋炎等があります。最近では検査の発展に伴い、疾患の早期発見も可能になり、昔は診断のつきにくかった多発性筋炎もわかるようになってきました。膠原病はステロイドと免疫抑制薬を用いた治療が主になります。ステロイドを使用するにあたり、副作用に十分留意していくことが大切になります。使用する量や期間を最適化することは勿論、一定量を超える処方の場合には基本的に入院していただいてモニタリングを行う等、感染症をはじめとする副作用・合併症の予防対策を施し、必要であれば他医療チームとの連携をもって治療に取り組んでおります。ステロイドだけに頼らず、種々の免疫抑制薬を組み合わせることにより、副作用を少なく、効果を高く、再発を防ぐということを目指しています。

診療の特徴の1つとして、関節炎疾患の診断に欠かせない関節エコー（超音波）検査を経験豊富な医師が直接行っております。関節エコー検査ではレントゲンでは観察することが出来ない、リウマチの本態である滑膜炎を直接観察することができ、診断や治療をしていく上で非常に役に立ちます。

関節エコーは画像の解像度が非常に高いだけでなく、パワードプラ法を用いると、活動性の滑膜炎があると、まさに「燃えている」ように映し出されます。また、炎症が関節の内側にあるのか、外側にあるのかという炎症の部位や炎症のタイプまでも観察することができます。関節リウマチの早期診断に役立つのはもちろん、乾癬性関節炎に代表される脊椎関節炎等やリウマチ性多発筋痛症といった関節リウマチと似ているが治療法が異なる疾患の鑑別にも役立てることができます。エコー検査は放射線被曝が無いなど体に優しい検査であることも大きな特徴です。

最近普及しつつある関節エコー検査ですが、正しい診断を行うには、知識や技術が必要です。日本赤十字医療センターでは十分なノウハウを有しておりますので、患者さんに安心して診察を受けていただいていると思います。

早期発見、早期治療が大切ですので、疾患の疑いがある時点で当院へ来院して頂ける様、地域の先生方へお願いしています。そのために、地域連携の会を定期的に開催し、患者さんが日本赤十字医療センターへ相談できる環境を整えています。例えば膝が痛く腫れが続いている時、加齢に伴うものだから仕方ないとは思わず、症状が続くようならば受診して欲しいと思います。また、診療所で受けた血液検査で疾患が疑われた場合も受診をお勧めします。

しかし難しいのは、血液検査で決め手となるデータが陰性でもリウマチや膠原病を発症している方がいるということです。リウマチ・膠原病分野が特殊な疾患であるが故に、診療所で専門として開業されている先生が少なく、診断が難しいことがあります。そういった場合には、リウマチ、膠原病の専門医への受診をお勧めします。当院ではリウマチ専門医が私以外にもいますので、より多くの患者さんの症状の原因を特定できると考えています。

出来る限りの情報収集を心がけるということです。視診・触診を始め、必要に応じた検査を行うようにしています。その中でも関節エコーを用いた診察は疾患を鑑別診断する上で大切です。小さい異常が手掛かりになることもあれば全体的な印象が大事なこともあります。経験がないと難しいこともありますが、今までの経験や知識を総動員して診療をしています。また、日本リウマチ学会・日本内科学会指導医として、自分の持つ知識や経験を後輩医師にも伝えるようにしています。

関節エコーは医療機関において、診断に非常に役立つため最近徐々に普及してきました。一般的に検査といえば予約を取り後日来院して検査を受けるというのが普通ですが、私の診察では必要であればその日のうちに関節エコーを行える環境を整えています。その為、患者さんの疾患をその場で診断可能なこともあります。また薬物療法を行う時、関節エコーで得た情報や今までの経験で得た情報を十分に生かし、年齢や他疾患を考慮し、患者さん一人一人に合わせた薬の選択を行っています。

昔は、リウマチや膠原病を発症すると普通の生活を諦めていた方も多かったのですが、医療も進化し、諦めなくてもいい時代になりました。例えば全身性エリテマトーデスは、20歳から40歳代の女性に多い疾患とされていて、女性の場合、妊娠や子育てを諦めなくてはならないと考えている方もいると思います。ですが、妊娠中や授乳中でも使用できる薬があり、諦めなくてもいい傾向にあります。疾患がある為にリスクの高い出産であっても、日本赤十字医療センターの産婦人科と協力することも可能です。

また高齢化も進んでおり、関節リウマチが高齢になり発症する方や血管炎症候群という高齢者にも多い疾患を発症する方もおられますが、適切に治療することで体の機能障害を防ぎ、元どおり元気になられた方も多くおられます。

すべての患者さんに、早期受診、早期発見、早期治療を専門医として提供していきたいと考えておりますので、気になる症状があれば気軽に相談して頂けたらと思います。